成长心理：儿童的习惯扭转疗法（下）
厦门心理咨询-德仁心心理咨询机构：儿童的习惯扭转疗法（下）
习惯扭转疗法
1.什么是习惯性行为？什么时候习 惯性行为会成为习惯性障碍？
2.习惯性行为的三种类型是什么？
3.习惯扭转疗法的构成是什么？
4.如何应用对每种习惯性行为的习 惯扭转疗法？
5.怎样进行习惯扭转疗法？
习惯扭转疗法的应用
治疗不同类型的习惯性障碍的习惯扭转疗法之间的主要区别是对抗反应的性质。对患者表现出来的特殊的不良习惯、抽动或口吃问题要分别选择不同的对抗反应。现在我们认为，对各种类型的习惯性障碍要应用不同的习惯扭转方法。
神经性习惯
已经有很多研究者对习惯扭转法治疗神经性习惯做了评估。用习惯扭转法治疗神经性习惯，包括咬指甲、揪头发、吸吮拇指，及一些嘴部的不良习惯如咬唇和磨牙。在每种情况下，对抗反应都是一种容易做且与神经习惯不相容的自然行为。例如，对那些在课堂上咬指甲的学生来说，对抗反应就应该是用手握紧铅笔1一3分钟或擦紧拳头1→3分钟。这些学生应先学习辨认每一次开 始咬指甲的时间。一旦察觉到这种咬指甲的行为（例如，当手指 接触到牙齿时，当手正向嘴移动时)，他们就应立即中止行为并握紧铅笔。因为握铅笔在教室里是一种自然的行为，对抗反应不会引人注意。类似的对抗反应也能用于揪头发或任何包括用手的神经性习惯。如果他们当时不在教室或没有铅笔或钢笔可握，对咬指甲或揪头发的对抗反应就应该用拳头，用另一只手握住它1→3分钟或把手放到口袋里1→3分钟。
对于口部的习惯如咬唇或磨牙，一种对抗反应就是保持上下牙轻轻接触两分钟，这种动作与前两种动作的任何一种都是不相容的。
对孩子使用习惯扭转法时，家长应给予具体指导。例如，有 一个5岁的女孩，常常在她不活动时（如看电视或正坐时）揪头 发及咬指甲。对抗反应是把双手抱在一起放在膝上。先指导她的 妈妈说，“把手放膝上”，然后不管什么时候，只要看见她的女儿揪头发或咬指甲，就要自然地指导女儿把手放在膝上。不久，女 儿一听到她妈妈说“把手放膝上”时，就会把手放到膝上。最后，当她要咬指甲或揪头发时，她就会把手放到膝上。不管什么时候，只要她坐着的时候把手放在膝上，她妈妈都要表扬她。这两种习惯性行为（揪头发，咬指甲）由于使用了对抗反应治疗而减少，它是在家长的帮助下做的（社会支持)。
肌肉抽动
还有些研究资料对习惯扭转疗法在肌肉抽动方面的治？评估：治疗肌肉抽动的习惯扭转法中的对抗反应包括抽动肌群的紧张、身体保持静止。例如，那个晃头抽动的棒球运动员，当他保持头部向前的姿势时，要使颈部的肌肉适度紧张。先要学习识别每次出现抽动的时间或将要出现的抽动。然后，马上使用对抗反应两分钟。颈部肌肉适度的紧张及保持头部垂直不是一种强 迫行为，因此不会引起他的注意。阿兹林等描述了一种有关声带痉挛的对抗反应，痉挛包括咳嗽，清嗓犬咳，对抗反应是：“缓慢 有节律地深呼吸，闭嘴用鼻子呼吸。呼气要比吸气轻而长（如吸气5秒，呼气7秒)。”阿兹林等的习惯扭转疗法还可以成功地用于与抽动秽语综合征有关的肌肉抽动及声带痉挛，通常这种病被认为是一种神经科疾病，需要药物治疗。大多数人的肌肉痉挛与抽动移语综合征无关，可以得到习惯扭转法的有效治疗。
米尔腾伯格应用习惯扭转法对患有6种不同的肌肉抽搐的9个患者进行了治疗。6种不同的肌肉抽动行为的定义，以及对抗反应的应用。在每一个病历中，对抗反应包括对抗紧张对应肌群以限制抽动行为。
反应定义及对抗反应
大量的研究文献已经证实了，习惯扭转疗法对口吃是有效的。用于口吃的对抗性反应与用于神经性习惯或肌肉抽动的对抗性反应完全不同。我们曾说过口吃是由于喉部肌肉的紧张阻碍了气流通过声带，进而影响了语言的流畅性。因此，对抗性的反应应该包括放松喉部肌肉，使讲话时气流能顺利通过声带。这种对抗性反应也称作“调整呼吸”。首先要教给患者识别每种口吃的情况，然后学习描述他们表现的口吃类型，在治疗师的帮助下，辨认在 学习班讲话时出现的每种口吃情况。当患者能意识到大多数口吃出现的情况时，治疗师就要教授调整呼吸的方法。
该方法的第一步叫作“膈（腹）式呼吸”快速放松法。患者学习运用膈部的肌肉规律呼吸，使气体深深地吸入双肺内。随着患者缓慢而规律的呼吸，在他呼气时治疗师要教他说一个词。由于患者此时是放松的，并且呼气时气体正在通过喉部，对这个词 他不会口吃。练习了这种一个词的模式后，然后练习两个词，再练习短句，如此渐增。如果患者在训练中的某点仍出现口吃，就要立即停止说话，膈式呼吸几次，使气流通过再继续讲话练习。然后，还要教患者在训练班以外的地方练习这种说话方法。其他人如父母或配偶要督促患者练习，并对他流利的讲话给予表扬，提供社会支持。治疗的成功取决于患者每天的练习，能够察觉大多数出现口吃的情况，确实地运用调整呼吸的方法。
习惯扭转疗法为什么有效
已经有研究文献证实，运用习惯扭转疗法中的识别训练及对抗性反应对减少神经性习愦、肌肉抽动及口吃是有效的。识别训练是一种评估，因为患者必须能够分辨每一种神经性习惯、抽动或口吃的情况，以便实施对抗性反应。使用对抗性反应可能有两种功能。一种功能是限制习惯性行为，并提供一种替代性行为，以取代习惯性行为。第二种功能，对抗性反应可能作为一种惩罚，因为它是一种不情愿的活动，例如，矫正过度及偶联训练。
米尔腾伯格和同事们的研究认为，对抗性反应在肌肉抽动和神经性习惯中是作为一种惩罚物的。他们发现当那种习惯或抽动出现时，如能使用对抗性反应，可以有效地减少这些习惯或抽动，并且对抗性反应也不必与这些习惯或抽动相矛盾。换句话说，如果患者能够在这种习惯或抽动中，使用一些适度的努力的行为 (如使一组肌肉紧张3分钟)，那么不论行为是否与习惯或抽动有 关，都会使这种习惯或行为减少。例如，一个面部抽动的人，在 每次出现面部抽动时都使用紧张二头肌的对抗反应，就会减少面部肌肉抽动的发生频度。然而，还要注意识别训练总是要和对抗反应一起应用。因此，没有对抗反应，识别训练的效果就不能确 定。拉杜彻提出，对不良习惯及抽动识别力的提 高，关系到习惯扭转治疗法的成功。
我们对三个学生（一个大学生、两个中学生）进行了没有加 入对抗反应的识别训练，并取得了效果。然而在这三个例子中，受试者要在识别训练时加入“自我监督”。因为“自我监督”需要受试者在每次抽动后采取一定的行为（如记录抽动)，所以“自我监督”能够具有与“对抗反应”同样的功能。一项研究证实，单独的识别训练减少或消除了一个孩子的“摇头抽动”，但识别训练对另外三个孩子的肌肉抽动却无效。识别训练对减少不良习惯及抽 动的有效性还需要更多的研究来确定。
在口吃的病例中，用识别训练及对抗反应来限制口吃行为，并提供一种替代行为以取代口吃。对于口吃来说，对抗反应不仅是一组肌肉的紧张那样简单的驱动行为，而是以一种说话模式替代口吃。接受治疗者在他每次说话时要练习这种说话模式，以替代口吃。对于不良习惯和抽动，对抗反应的使用与该行为相关联，而对口吃来说，对抗反应则是用在受治者每次说话时，并加人次口吃出现的情形之中。因此，对抗反应对不良习愦及抽动发的功能与它对口吃的功能是不同的。
治疗习惯性障碍的其他方法
习惯扭转治疗法对治疗习惯性障碍的有效性已得到了一致的论证，并认为是优选的治疗方法。然而，各种其他的行为矫正方法如各种强化法、前提操纵法及惩罚法对习惯性障碍的治疗也有所评价。
其他治疗习惯性障碍的行为正法
习惯性障碍是一些非功能性的重复行为，它们常在患者无意识时出现。因此，患者不能分辨行为每次出现的情况。神经性习惯、抽动及口吃是习惯性障碍的三种类型。
习惯扭转治疗法已被证明是适用于每种习惯性障碍的有效疗法。习惯扭转疗法由一些治疗步骤组成，包括：
1.教给患者分辨每种习惯性行为出现情况的识别训练；
2.在习惯性行为出现时运用的对抗性反应；
3.社会支持方法；
4.督促患者不断运用对抗反应来限制习惯性行为的方法。
放松训练也可以用来减少与习惯性障碍有关的肌肉紧张。习惯扭转疗法的有效性与对抗反应的应用有关，对抗反应的功能是作为一种惩罚物(针对不良习惯和抽动)，或一种替代行为以取代习惯性行为（在口吃的例子中）。增加自身知觉的有效性尚未得到完全证实。
尽管其他行为矫正疗法对习惯性障碍也有治疗效果，但对于神经性习惯，抽动和口吃来说，习惯扭转治疗法一直是最有效的方法。
应用练习
1.述一下在你的自我管理课题中该如何实施习惯扭转治疗法。如果习惯扭转治疗法不适于你的自我管理课题，请描述为什么。
2.维基是个大学生，常出现眨眼抽动。当他与别人在一起时这种抽动更易出现，尤其是那种要他主动参与的课程。这种抽动包括快速眨眼及斜眼动作。请描述一下对这种肌肉抽动实施的习惯扭转治疗法。
3.多米尼克是个4岁的男孩，有好几个兄弟姐妹。多米尼克 在两个月前出现口吃。他的口吃包括反复重复几个字及音节，例 如，他会说“下面轮到我…我…我了”，或说“我还想要苹…苹… 苹果酱”。当他激动时更易口吃。出现口吃时弟妹们总是笑话他，有时父母帮他把话说完。如果这个家庭到你这儿来寻求帮助，你会给予他们什么样的建议，帮助多米尼克减少他的口吃？
4.坦娅是个5岁的女孩，当她看电视或不活动时，就整天吸吮拇指，直到睡觉。描述一下她的父母该如何使用不同的强化方法及情景控制法（反应预防）来减少坦娅白天黑夜吸吮拇指的习惯。
应用练习答案
1.治疗师首先要教给维基辨认每次出现抽动的情况。治疗师先描述这些抽动动作，并给维基一面镜子，让她通过镜子来观察自己的 抽动行为。下一步，治疗师教维基辨认每次在课上出现抽动的情况，先用镜子，然后不用镜子。当维基确实可以辨认每次出现抽动的情况时，治疗师便教给她对抗性反应，即每3秒钟把眼睁大并轻轻地眨眼。 睁大双眼（但不要大到吸引别人的注意）以对抗斜视，轻柔地眨眼以对抗快速眨眼。维基在课上练习这种对抗反应，然后治疗师教她在每次出现抽动时使用这沖反应几分钟。维基没有邀请任何人参加这顶治疗,所以没有应用习惯扭转疗法中的社会支持部分。在离幵学习班之前,维基与治疗师一起预先回顾所有她将要使用对抗反应的情景，并想像在这些情景中成功地使用了对抗反应。治疗师还要教维基不断地追踪记录下她每天出现抽动的次数，这样她就可以看到在使用了习惯扭转疗法的这段时间里抽动是否有所减少。
2.你应该告诉多米尼克的父母，□吃在幼儿是一种常见的行为，会自动消失。由于□吃刚刚出现两个月，所以不应该采取任何治疗。 他们应观察这种□吃，看看它能否持续6个月，只有当它持续不停时，再回来治疗。同时，父母和他的弟妹们也需要改变他们对待多米尼克□吃的反应。其他孩子们要停止取笑他，就好像□吃没出现一样。父母要给弟妹幵一个家庭会议，告诉他们禁止取笑多米尼克，因为这样会产生更多的焦虑，并导致问题恶化。还有，父母必须停止帮多米尼克完成单词和句子，就当口吃没有发生一样，微笑着等待多米尼克 把话说完。在这样的环境中，□吃就很有可能自动停止。
3.对于不同的强化方法，父母必须先选定使用一种强化物，他们决定要使用“奖币法”（给小钱)。下一步，他们决定用一种DRO间隔。他们先要确定她目前在特殊情景中吸吮拇指的频率，并为这些场景建立一种DRO间隔。然后父母告诉她，如果每几分钟不吸吮手指的话，她就能得到一个钱币，否则她将失去这个机会。给钱币要与 夸奖相配合，然后逐渐不给钱帀只用夸奖。一沖替代强化的方法是， 每当她把大拇指放到嘴里时，便关掉电视，待她不吸盼拇指了再打 幵。这沖方法，强化物（电视）是针对不吸允拇指的。在睡觉时，父 母也可以采用同样的方法。当她的拇指不在嘴里时，就给她阅读，反之就要停止阅读。作为一种反应预防法，父母最好在晩上用棉纱布把 她的拇指裹起来，她就吸不到拇指了。用棉纱布把拇指裹起来使拇指增大到不能放进嘴里为止。
误用练习
哈维为自己揪头发的习惯性障碍去看心理医生。医生给他 采用了习惯扭转治疗法，他幵始注意每次揪头发的出现，并学习 使用对抗反应，即在每次揪头发时都在手里紧握一样东西。哈维 是一个工程学的学生，他发现有两门很难的科目，在这两门最难的课上，他不能花时间和精力去注意揪头发的行为并使用对抗反应。然而在其他的时间里，他能够准确地应用这种疗法，那么他使用这种习惯扭转疗法的问题是什么呢？
达伦随家人搬到另一个城市不久，就幵始频繁地咳嗽及清嗓。父母给她用了一个星期的感冒药，可是咳嗽及清嗓并没有减轻。又过了几个星期，达伦仍然有这种行为。父母决定对她采用习惯扭转疗法，他们教给达伦注意每次咳嗽及清嗓出现的情况并使用对抗性反应。他们还采用了一种DRO疗法，在她不咳嗽及清嗓时给予强化。在这个案例中使用习惯扭转疗法和DRO疗法的问题是什么？
马库斯，是个10岁的有着严重智力迟钝的男孩，他与家人住在一起。马库斯表现出很多由于父母的关注而得到强化的破坏，性 行为。由于问题不太严重，他的父母认为不需要治疗这些行为。马库斯还有一个神经性习惯就是咬手指甲。父母决定给他用习惯扭转疗法治疗。然而由于马库斯的智力很差，父母不得不在他每次咬指 甲时督促他用对抗性反应。只要他们发现他在咬指甲，其中一个人就会走过去对他说：“马库斯，不要咬指甲”。并把他的双手放到耳朵上。父母把他的双手握在一起放到他的耳朵上，并对他解释为什么咬指甲对他有害，告诉他要把双手放到一起而不要把手指放到嘴里。在这个案例中，应用习惯扭转疗法的问题是什么？
误用练习答案
1.这个实例的问题是，哈维使用这种方法的背景不一致。他决 定在两门很难的课上不使用这种方法，而习惯扭转疗法的使用应该是 一致的。识别所有习惯障碍出现的情况，并在每次出现时采用对抗反 应这一点是很重要的。哈维相反，对抗反应（握住一件诸如铅笔的东 西）在教室里并不会分散注意力或引起注意。但是如果在教室一些 (或很多)不良习惯出现时没有采用这种方法，不良习惯就难以限制。
2.这个实例的问题是达伦的父母过急地使用习惯扭转疗法和 DRO。突然幵始的咳醸和清喉很可能是疾病所致，父母应该带达伦 去看内科医生以排除医学间题(诸如还境中的过敏源、毒素或是一种 疾病)。一旦排除了引起咳嗽和清嗓的其他原因，父母才可以考虑像习惯扭转疗法及DRO这样的行为治疗方法。
3.这个实例的间题是，他的父母可能无意中强化了咬指甲的行 为。他们用“躯体指导”把写库斯的双手放到耳朵上，并在指导对抗 反应时给予关注。由于父母的关注使得马库斯的破坏性行为保留下 来，那么父母的关注也会强化这种咬指甲的行为。习惯行为的出现就 会由于父母的强化而取代问题行为。父母在采取对抗反应时不必给马 库斯任何关注。当他咬指甲的时候，他们可以指导他把双手放到耳朵上保持一会儿，不需要对他说什么。然而，当他在没有他们的指导而把双手放到耳朵上时，应该给予关注，这样就使它成为一种对晈指甲的替代行为。用这种方法，咬指甲的行为就会因得不到关注而终止，同时把双手放到百朵上的行为会因关注而被强化。
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