品行障碍：厦门心理咨询
品行障碍（Conduct disorders）是指儿童少年反复持久出现严重违反与其年龄相应的社会规范的行为、并以反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行模式为特征的障碍。品行障碍主要包括反社会性品行障碍(Dissocial conduct disorder)、对立违抗性障碍(Oppositional defiant disorder)。品行障碍是一种较常见的现象。国外报道如果以临床会谈为确定诊断的方法，该障碍的患病率为1.5%-3.4%，男女比例为3-5∶1。国内报道该障碍患病率为1.45%-7.35%，男女比例约为8.9∶1。患病高峰年龄为儿童后期和青少年早期。在最近10 多年来有上升的趋势。
品行障碍是生物学因素、家庭因素和社会因素等相互作用所导致。生物学因素(1)遗传因素：众所周知，遗传因素在一个人的行为模式中起重要作用。从理论上讲，研究遗传与个体行为关系多多少少要受到社会、环境等因素的影响，很难肯定确立个体行为中哪些属于遗传决定的，哪些又是社会和环境决定的。从临床观察发现，父母有反社会行为或犯罪记录者，其子女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究发现，单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差异，前者为35%，后者为13%。明显地表明犯罪行为上具有一定的遗传效应。双生子研究的缺点是，在同一家庭环境…查看详情
品行障碍是生物学因素、家庭因素和社会因素等相互作用所导致。
生物学因素
(1)遗传因素：众所周知，遗传因素在一个人的行为模式中起重要作用。从理论上讲，研究遗传与个体行为关系多多少少要受到社会、环境等因素的影响，很难肯定确立个体行为中哪些属于遗传决定的，哪些又是社会和环境决定的。从临床观察发现，父母有反社会行为或犯罪记录者，其子女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究 发现，单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差异，前者为35%，后者为13%。明显地表明犯罪行为上具有一定的遗传效应。双生子研究的缺点是，在同一家庭环境养育的双生子，难以确切地区分遗传与后天环境因素的不同作用。寄养子研究也表明，如生父是罪犯则其儿子也是罪犯的关联性较高，但是并不与养父有关联性。
(2)生化改变：对有冲动、攻击性、反社会行为的个体的精神生化研究多集中在单胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT 及其两种代谢酶多巴胺-β-羟化酶(DβH)和单胺氧化酶(MAO)上。在成人中研究显示5-HT 水平降低与攻击行为、暴力行为有关。在儿童和少年中发现，脑脊液中5-HT 的代谢产物5-羟吲哚醋酸低的个体中，发生破坏性行为障碍(包括ADHD、对立违抗障碍和品行障碍)较多。去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT 系统在个体行为与外界环境及其调节中起重要作用。
家庭因素
家庭中的不良因素与该障碍的形成密切相关，这些因素包括：家庭严重不和睦；缺乏爱的、温暖的亲子关系；双亲对孩子缺少监督或监督无效；双亲对孩子教育不当，或过分溺爱和迁就，或过分严格、粗暴或虐待；家庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪；家庭社会经济地位低等。具体而言：
（1）家庭严重不和睦：《破裂家庭》如家庭内部严重矛盾，长期争吵，家庭长期处于负性情绪气氛之中，家庭主要成员的暂时或持久性的分离，甚至离婚，双亲不全家庭，单亲家庭，特别是单亲家庭往往是贫困家庭养育教育子女本有较多困难。
（2）缺乏爱的，温暖的亲子关系：Bolwly在1969年就提出儿童时期亲子感情连贯的重大意义，它对儿童在今后心身健康发展和正常社会关系的确立，有很大作用和影响。各国学者研究结果都一致提示，缺乏亲密的亲子相互关系，孩子与双亲缺乏情感的认同，缺乏亲密感情交流，孩子不认同于双亲角色，与少年犯罪形成有密切关联性。本案例中杨杨自小由奶奶养大，父母忙于挣钱对其关心过少，实际上就是缺乏爱的，温暖的亲子关系。
（3）双亲对孩子缺少监督或监督无效：许多作者公认这方面原因也是重要成因之一。对孩子缺少监督指对孩子的日常活动，双亲不加限制或管束，例如孩子可以独立的活动，双亲对之完全放任自流。中国对少年犯罪原因系统调查研究 (1987)表明，以家庭、学校、社会完全不予管束的少年流失群作为犯罪原因的，占极高比率(即占95%以上)。国内外不少研究都说明失去家庭和学校教育，闲散、无固定职业，游荡于社区少年发生品行障碍、少年犯罪比率较高。
（4）双亲对孩子的管教过严或不当：双亲对孩子采取过分严苛、粗暴的管教态度，如过严的惩罚和体罚，这在国内外学者研究都一致公认是对品行障碍、少年犯罪行为形成是重要原因之一。在中外学者研究还发现父亲或母亲一方严管，而另一方偏袒或者在管教上前后采取宽严不一致的方式，都会对孩子产生严重后果。过分娇惯，过分保护方式也会在形成反社会行为上有较大影响。
（5）不良的社会交往：社会学习理论认为，个体的行为是后天习得的，周围人的行为、父母举止、媒体宣传内容都直接影响着儿童的行为。违法犯罪少年多数在开始时并没有明显犯罪意图或动机，而是在社会交往中受了坏伙伴、朋友的引诱或电视中暴力镜头、色情书刊和电视内容的影响，才产生违法动机和参与违法犯罪活动，导致性攻击和性犯罪的。所以不良的社会交往，往往是促使少年品行障碍及其严重类型犯罪动机的中介因素。这说明亚文化圈的影响是不可忽视的原因。在局部文化的范围内，同伴或同龄人往往会存在相同的价值观和判断是非的标准。正确的引导会成为人称赞的“学雷锋小组”、“助人为乐小分队”；不正确引导则会出现集体吸烟、破坏、打架、敲诈、偷窃等团伙。学习差的同学会有相同的学习观，品行问题在这些学生会出现较多，出现社会不可接受的行为，且加剧学习下降，使其在同伴中的威信下降。
（6）此外，多人口家庭(在我国以5 口人以上)少年罪犯比率高。由家庭的文化素质和教育水平来看，少年犯的父母亲多数属于低下文化。家庭成员中有罪犯对产生少年违法犯罪也有较重要作用和影响。
不难看出，家长错误的教育理念和教育方式是品行障碍形成的重要原因。杨杨的成长经历每一步都折射出家庭教育的不合理或失败。研究表明，家庭特别是母亲的教养方式与孩子的性格有莫大的关系，而性格健全与否却是影响一生前途的地决定性因素。
社会因素
社会中的不良因素，如追求高消费、经常接触暴力或黄色文化、不良的社会交往（如同伴有敲诈、欺骗、偷窃等行为）、接受不正确的道德观、价值观等均对该障碍的形成起着重要作用。具体而言：
（1）大众传播媒介的消极影响：有些传播媒介中充斥打斗和色情场面，儿童常把影视中的打斗英雄作为榜样，把神话情景视为现实，对两性之间的交往感到好奇和神秘。这些都会从反面为儿童树立某种学习的样板，使他们出现品行障碍。
（2）社交圈子的影响：少年儿童吸烟行为就是一个“社会学习”的过程。当他们经常看到成人吸烟时，他们有可能认为吸烟是一种成熟的标志；看到社会上以烟作为一种社交手段，他们也会加以模仿，经常与吸烟的同伴在一起。
4、其他因素
学业成绩低、学习困难、注意障碍和多动、困难气质等均与该障碍的形成有关。
疾病分类
反社会性品行障碍
该障碍起始于儿童少年期，主要表现为：反社会性行为及攻击性行为：经常逃学；擅自离家出走；不顾父母禁令而彻夜不归；参与社会上的不良团伙，一起干坏事；经常虐待动物；故意破坏他人或公共财物；故意纵火；经常偷窃；勒索和抢劫他人钱财或入室抢劫；反复欺负他人；经常挑起或参与斗殴；对他人进行躯体虐待或持凶器故意伤害他人；强迫与他人发生性关系或有猥亵行为等。具体而言
（1）攻击他人或动物
伤害、殴打、威胁、恐吓他人；虐待小动物或比他(她)小的儿童或残疾儿童；使用刀、枪、棍棒、石块等硬物或器械造成他人躯体的伤害，男孩多表现为躯体性攻击，女孩多表现为言语性攻击，如咒骂、侮辱等；抢劫钱财，年少时表现为抢劫、敲诈同学，年龄大些后或几个人一伙共同抢劫路人、武装抢劫等；男性在不良因素的影响下可向女性发生性攻击，强迫他人与自己发生性行为。女性可因与异性发生性关系而获益以满足自己的私欲，甚至走上卖淫的道路。
（2）故意破坏财物
故意破坏他人物品或公共财物，以毁坏他人物品、破坏他人物品、在公共场所或名胜风景区胡涂乱画、使有价值的物品失去价值、放火等方式给他人造成经济损失。
（3）偷窃、欺诈
多表现为先拿家长的钱或物，开始时数量较小，当所偷钱财不能满足自己消费时则会去偷同学、偷路人、偷商店。有时为得到家长的钱，可以编出谎话进行欺骗。
（4）违犯社会准则
经常说谎以骗取好处(物质上或精神上)，或者是为了逃避责任(惩罚、责备)；逃学，由于厌恶学习或学习成绩差，患儿对家长讲是去上学，对老师讲则是因为家中有事，而在校外游荡、打电子游戏、玩耍；夜出不归，经常在外过夜，虽经家长劝说仍然不能改正，严重者可四处流浪、乞讨街头。男孩很容易被坏人利用，女孩容易被引诱，甚至被拐卖。
对立违抗性障碍
该障碍多见于10岁以下儿童，主要表现为明显的不服从、违抗或挑衅行为，即以对立违抗性行为为主要临床表现，没有更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或攻击性行为。对成人，特别是家长所采取的明显的不服从、违抗或挑衅行为，表现为经常说谎(不是为了逃避惩罚)；易暴怒、好发脾气，常怨恨他人，怀恨在心或存心报复；常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重地不服从；常因自己的过失或不当行为而责怪他人；常与人争吵，常与父母或老师对抗；经常故意干扰别人；常违反集体纪律，不接受批评。
合并其他问题
品行障碍患儿常常合并注意缺陷与多动障碍，并可合并情绪焦虑或抑郁、情绪不稳或易激惹、物质使用障碍、智商偏低、学习困难等。
诊断
诊断要点
1、反社会性品行障碍 ①起始于儿童少年期，以反社会性行为、攻击性行为及对立违抗性行为为主要临床表现；②日常生活和社会功能明显受损；③症状持续至少已6月；④排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、注意缺陷与多动障碍等其他疾病。
2、对立违抗性障碍 ①起始于儿童期，以对立违抗性行为为主要临床表现，无更严重的违法或冒犯他人权利的反社会性或攻击性行为；②上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致；③症状持续至少已6月；④排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、注意缺陷与多动障碍等其他疾病。
鉴别诊断
1、儿童多动症 患者由于多动和冲动，常发生与同伴间的打斗与纠纷、不遵守学校纪律等问题，也可能因受挫折而出现反抗和攻击性言语。但多动症患者同时具有明显的注意缺陷，经过中枢神经兴奋剂治疗后症状能够改善，以此与品行障碍相鉴别。若多动症患者合并品行障碍的临床表现，则应当做出两种诊断。
2、心境障碍 在躁狂或抑郁的发作期，都可能出现攻击、破坏或对抗行为，但患者具备明显的情绪高涨或情绪低落，行为异常只是临床表现的一个方面，经过相应药物治疗症状能全部消失。
3、儿童精神分裂症 患者在病前、病初和病后可以出现行为问题，但这仅仅是临床表现的一部分，患者还具备精神分裂症的基本症状，如幻觉、妄想、思维障碍、感知觉障碍和语言异常等，经过抗精神病药物治疗，包括行为在内的各种症状均会减轻或完全消失。
4、精神发育迟滞 由于智力低下，患者思维及判断能力差，也容易出现攻击性行为，可能发生一些违法和对立违抗行为。但是，精神发育迟滞患者智力低下，社会适应能力差，以此可与品行障碍相鉴别。若患者两类问题同时存在，且行为问题的严重程度不能完全归于智力低下所致，则应当诊断为精神发育迟滞合并品行障碍。
5、脑器质性精神障碍 由于脑组织损伤、脑功能受损，可能会出现行为障碍。而脑外伤、癫痫等都可以出现攻击性行为或反社会行为，如冲动伤人、毁物、难以管理等。一些患者也可以出现说谎、盗窃和性攻击等类似于品行障碍的表现，但依其有脑损害的病史和神经系统的阳性体征可与品行障碍鉴别。[1-4]
疾病治疗
家庭治疗
家庭治疗的目的在于：①协调和改善家庭成员间的关系，尤其是亲子关系，增加家庭成员间的交流和相互支持，帮助家庭成员找到新的方法来解决他们的人际问题；②帮助父母学会如何与子女进行交流，如何运用正确的教育方式对患儿进行教育；③指导家长如何进行行为矫正，使家长能够用适当的方法矫正患儿的不良行为；④减少家庭内的生活事件及父母自己的不良行为。以上均需要家长的很好配合。
认知行为治疗
品行障碍的患者存在认知缺陷，认知疗法目的在于帮助患者发现自己的问题、分析原因，并找出解决问题的办法。行为治疗目的是为了改变或消除患者的不良行为，主要采用正性强化法、消退法建立正常的行为模式，促进社会行为的发展。较常用、效果较好的行为治疗为阳性强化法。对每个品行障碍的患儿，所要消除的不良行为(靶症状)都不一样，将其靶症状在治疗过程中以良好的行为取代。每当不良行为被良好行为取代时，则给予物质、精神或社会性奖赏，以求得良好行为的保持。这种方法至少可以部分解决品行障碍的行为问题。
因品行障碍患儿不能很好地运用他们的认知能力去遏制不适当行为的出现，因此，需要帮助这些患儿学会发现问题、分析原因、考虑后果，并找到解决问题的正确方法，从而减少不适当行为的出现。
短期强化治疗
可采用日间治疗、周末治疗或者短期住院治疗的方式，将患儿从家庭环境中暂时解脱出来，与可能导致患儿品行问题的父亲分开，一则可以使受虐待、遇到应激的患儿借机渡过危机；二则可以为儿童提供更多医疗上的帮助，心理上的支持；还可以在安排良好的治疗过程让患儿的认知发生改变，进而引起行为的变化。
药物治疗
仅仅对品行障碍而言，目前尚无一种药物能有效地治疗品行障碍。但对其伴随的各种情绪和行为问题进行药物治疗，无疑可以使这些行为的消除为最终解除品行问题打下铺石。对注意缺陷和多动患儿进行兴奋剂治疗，对情绪抑郁或焦虑患儿进行情绪调节剂治疗，都不失为一种可以选择的成功治疗方法。可根据具体情况分别给予对症治疗，如冲动、攻击性行为严重者可选用小剂量抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奥氮平等或丙戊酸钠、卡马西平等稳定情绪的药物。如伴有活动过多，可选用哌甲酯、苯异妥英等中枢神经兴奋剂。对情绪焦虑者可服用地西泮等抗焦虑药。如易激惹是患儿出现暴力和攻击行为的重要因素，则应考虑使用5-羟色胺再摄取抑制剂。[5-8]
疾病预防
估计这应该是所有孩子父母都十分关心的问题。
儿童品行问题在儿童期较为常见，父母经常为之而焦虑和烦恼。据国内外有关专家研究认为，儿童品行障碍的发生原因是多方面的，它是生物的、家庭的和社会环境因素相互作用的结果。纠正的重点在于预防。
开展婚前检查和遗传咨询
做好儿童各个年龄阶段的心理卫生保健，避免各种物理的、化学的、生物的有害因素对脑组织的损伤。严重的脑损伤，常导致智力低下，轻微脑损伤则产生行为与情绪的改变或人格障碍。
正确的家庭教养
儿童生活在一定的社会中，行为模式和道德规范必须符合该社会所期望的那样以适应并保持与人们融洽相处。在这个社会人的过程中，儿童首先是受家庭影响。因此，家庭对儿童行为模式的形成具有特别重大的作用。家庭影响包括家庭环境的熏陶，父母的榜样作用和教育方式。大量的研究及实践证明，父母不和，经常吵架及父母本身有不良行为如偷窃、欺骗或违法者，儿童品行问题发生率高；父母对儿童的教育不当，如对儿童溺爱，百依百顺，则使儿童的行为没有是非标准及行为准则，并养成惟我独尊，自我中心，在与小朋友相处，自己的愿望不能满足时，则易产生仇恨心理，采取报复行为，当自大能用拳头征服别人时，则产生自我满足及成熟感受，以后，就常采用攻击性行为来处理小朋友之间矛盾。因此，父母对儿童应身教重于言教，加强自身的品德修养，对儿童采取正确教育，来增减儿童良好的行为准则。同时要注意，对儿童的不良行为的苗头，要早期发现，及时给予教育纠正。纠正品行问题必须注意培养自尊心，及提高自觉性。
良好的社会环境
社会的规范、道德、风尚及传统观念在培养儿童良好行为方面有着重大影响。如在我国“文化大革命”后，青少年违法犯罪率上升，这与当时人们的信念、道德观、价值观受到冲击有关，此外电影电视的暴力镜头、黄色文化，使儿童耳濡目染，对儿童发生攻击性行为、违法行为也有一定的影响。因此，要创造一个良好的稳定的社会环境，培养儿童良好行为、促进儿童身心健康发展，需要全社会的共同努力。
厦门心理咨询郭潇赢提示：每天夸奖品行障碍的孩子1–3次和记红帐来强化他（她）的好行为，严重的可药物治疗。
